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心内科笔记-第10部分
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于降压治疗，因为其降压效果不明显且各项研究结果尚不一致。
纽约（路透社卫生）4月29日 ………加拿大研究者报道，用自动血压计测得的血压和通过标准的手动水银血压计测得的血压是同样准确的。研究者总结：在人口普查中传统的手动血压计读数可以被通过校正自动血压计获得的读数代替，通过自动血压计获得的血压读数可能对血压状态估计更加精确。
难治性高血压仍然是临床医生面临的一个巨大挑战
2008年MedWire新闻报道：美国心脏协会关于难治性高血压治疗新策略发表在“高血压”（2008）杂志上。难治性高血压是临床常见问题， 由于缺少药物组合的系统评估，所以进行推荐的治疗多为经验性的。
美国伯明翰的阿拉巴马大学的David Calhoun及其同事认为，对3或4种药物进行组合使用时不要把经济利益放在第一位，首先必须认真考虑每个病人的具体情况；副作用发生史；包括伴随症状或疾病如慢性肾病或糖尿病等作用以及病人的经济条件。
他们还认为，对难治性心脏病的成功治疗在于发现和逆转病人与疾病发生相关的生活方式；对发生此种高血压的次要病因进行诊断和合适的治疗；最后还需要多药有效联合应用。
Calhoun及其团队强调排除假性“难治性心脏病”，这主要是由于没有坚持用药来控制血压或出现“白大衣高血压”（由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常；而实际并无高血压）。所以需要医生在处理这些疾病时注重病人坚持用药。观察发现生活方式等与难治性高血压密切相关，这同高血压的次要病因一样。但是Calhoun及其团队指出现在还缺乏关于难治性高血压的更深入的发病机制的研究。他们也承认治疗难治性高血压的疗效有限，主要表现在这些病人心血管的高危险性、出现多种并发症及其相关治疗以及较难募集到大量的研究志愿者等。
所以，Calhoun总结说，只有更深入了解了难治性高血压的病因，才能采取更有效的预防和/或治疗手段来对此疾病进行长期的治疗。
1。 什么叫难治性高血压
在过去30余年中高血压预防与治疗有了巨大进展，大量药物问世，治疗策略的改进，早期与坚持用药等措施，使大多数高血压能有效控制在140/90毫米汞柱以下，但是，仍有相当数量患者血压未能获得有效控制。如果高血压患者的血压在改善不良生活方式（如戒烟、限盐、减重、增加运动等）和服用三种以上降压药物经过个月以上仍不能将血压控制在要求的水平时（如一般的高血压要降到140/90毫米汞柱以下，糖尿病微量蛋白尿患者要130/80毫米汞柱以下，尿内蛋白每天＞1克时应在125/75以下），一般称做难治症（或顽固性）高血压。因为降压对减少中风、心衰、肾功不全、冠心病等有重要作用，而降压获宜的关键是必须使血压达到目标，难治性高血压患者血压高居不下，将增加上述心、脑、肾、血管病的危险，值得医师与患者共同努力，力争把血压降低，其中因素很多，首先应查清原因，并根据不同原因，给以适当的处理。
2难治性高血压的常见原因
2。1难治性高血压有多中原因；包括存在未被发现的其他可引起高血压的疾病、尤其是原发与继发的肾脏疾病（当合并肾功不全时治疗更困难），原发性醛固酮增多症，某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤，多发性大动脉炎，睡眠性呼吸暂停综合症，甲状腺疾病等。尤其青年患者更应该注意筛查。
2。2另一最常见原因是患者依从性差，即不按医师建议与处方用药，断续用药，吃吃停停，或者不规范用药，频繁换药。由于高血压是一个慢性疾病，对身体损害是逐渐积累的，大多数患者血压逐步升高长期维持，常常被患者适应，因而常常没有症状，或症状缺乏特殊性，高血压的危害如中风、心衰等常在患病数年甚或数十年后才充分表现，因此疾病早期，患者常不重视。尤其是我国一般人群卫生健康知识十分缺乏，健康知识的全面介绍较少，在当前市场经济情况下，某些人受利益驱使，在各种媒体发布大量虚假宣传，如一次性用药可治愈高血压，洗血治疗，秘方治疗等，并且以讹传讹。另一些患者不重视健康，不服药，或凭药物仿单，自行用药、停药等，都可造成血压波动，甚或使血压进一步升高。药物副作用是影响患者依从性的又一重大以内素，在当前应用的药物中，除血管紧张素Ⅱ受体抗结剂（ARB）一类药物副作用相对较少外，约有或轻或重的反应，现在还没有，也不可能有只有益处，毫无不良反应的药，接受药物后的效益是利与弊平衡的结果，许多不良反应作用如下肢浮肿、乏力、头昏等，对健康不会有重大影响，而药物要解决的都是与患者生命有关的问题，，两者根本不能相提并论，只要不是难以忍受，仍应坚持服药，最后一个影响患者的因素是经济承受能力，要求医生应充分考虑患者意见，徐泽患者经济上能承受的药物，但应注意，我国人群习惯认为吃饭应自己解决，药物应全部由国家解决，即使能负担也不愿花钱买药，医师应耐心劝说，没有健康，甚或病重死亡，钱再多也没有什么意义，曾有人比喻，人的健康是1，如果没有1，后面不论加多少个0，结果仍然是0。
2。3。第三个常见原因是药物选择不当，或剂量不够，一些患者不能区分保健药与治疗用药的区别，前者常由于长期虚假宣传，病员很容易接受，笔者曾见过不少患者服用7。8种药治疗高血压，其中大部分与降压无关。同一种药物，年龄、性别、血压不同，效果也不相同。例如年轻人对β阻滞剂反应更好，而老年人反应不如年轻人。药物剂量与用药时间对降压效果影响也很大。某些患者担心副作用，自行减少药量或次数，或希望药物立即生效。某些药物服用当日便有明显效果，但一些药物如转换酶抑制剂常需2…8周甚或更长时间才能发挥最大效果，短期效果不明显，并非真正无效。对病情复杂，血压很高的患者，常需2或3种以上药物联合应用才有效。对老年人治疗用药，一方面应当小心，另一方面老年人病情往往更复杂，常需多种药物联合，并逐渐让药量增加到位，即要审慎，还要积极治疗。
2。4。患者因其他疾病，同用某些药物也可影响加压药物效果，引起血压升高，如服用糖皮质激素（如可地松、地塞米松等），避孕药物等，血压很高时，服用阿司匹林不仅影响降压，还可导致脑出血。其他如环胞素、红细胞生成激素、肾上腺素、麻黄碱、可卡因、中药甘草等，可以使高血压升高，如果可能应避免应用。
2。5。某些不良生活方式，如酗酒、高盐、体重增加等，尤其高盐不仅促使进盐敏感者发生高血压，且可影响降压效果，低盐具有预防与治疗高血压作用。一些患者治疗中输入大量含纳液体，可影响降压，对潜在心功不良者，还可诱发左心室心功能不全。
2。6。不规范的血压测量，可造成假性血压增高，血压测量必须使用合格血压计，目前市售的血压计袖带常有长度或宽度不足，今年肥胖者日益增多，而袖带反而变短，一般标准袖带应达35cm长、12…13cm宽，肥胖者应更大。家庭自测血压计应符合BHS（英）或AAMI（英）标准。检测时室温不应太低，不宜选用首次测定结果，袖带气囊至少有被检测患者上臂臂围的 80％。
3难治高血压的处理原则
当治疗后血压长期不能下降，；例如正确用药或调整后1…2周仍不下降者，首先应检查测试血压计是否准确，患者受检时是否有不适。需要时应作动态血压检测，排除假性高血压与其他疾病引起的高血压。了解患者是否按照医师建议服药，鼓励患者与疗效好的患者交流治疗经验。同时认真减轻体重。改良生活方式，冬天及气候变化时注意保暖。在心血管专科医师指导下逐步调换降压药，并适当调整药物剂量，但是要防止急于求成，每种药物或剂量调整应有相当时间间距，避免频繁换药。定时到医院复查，如仍不能控制血压，建议到医院住院观察治疗。
为生命降压——新证据解决老年高血压治疗的大难题
人口老龄化已成为全球性问题，据联合国统计，目前全世界60岁以上人口超过6。3亿，其中80岁以上占12％；在中国，60岁以上人口超过1。3亿，其中10％为80岁以上老年人。高血压是老年人的常见病，据统计中国75岁以上老年人高血压患病率高达51％，老年高血压患者的降压治疗是否可以减少死亡、延长患者生命一直是医学界关心的话题。
由于以往没有大型前瞻性研究证实对80岁以上老年高血压患者降压治疗是否可获得明确益处，因此临床医生在治疗老年高血压时存在很多困惑，尽管拥有众多降压药物，但使用时却往往比较保守。
2008年3月31日，第57届美国心脏学院学会（ACC）年会上公布了13个国家、3；845位高血压患者参加的迄今为止最大规模针对老年高血压患者降压治疗的前瞻性研究……HYVET研究，该研究以降低收缩压和舒张压分别达到150mmHg和80mmHg为目标，经过5年的观察，证实以吲达帕胺缓释片（纳催离缓释片）为基础，必要时加用培哚普利（雅施达）的降压方案，在降压的同时显著降低了老年高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率分别达21％和39％，并显著降低致死性和非致死性心衰64％，降低心血管事件34％，而且未出现明显的不良事件。在我国，由世界高血压联盟主席刘力生教授指导，共有27个中心，1；526位中国患者参加了这项全球大型研究。因此HYVET研究的结果，为未来中国老年高血压的理想治疗和高血压指南的更新提供了充分而有力的证据。HYVET研究的主要负责人伦敦皇家学院老年医学部Christopher Bulpitt教授说：“HYVET研究结果是个重大的好消息，因为对于老年高血压患者，通过降压治疗延长患者生命，这是全世界医生和患者的共同愿望”，国际上最权威的《新英格兰医学杂志》同时发表了这项研究结果。
2。 糖尿病混合性血脂异常患者应用辛伐他汀和非诺贝特联合治疗优于任一单药
纽约（路透社 健康）3月24日——2月15日美国心血管病杂志报道，辛伐他汀和非诺贝特联合治疗混合性血脂异常的2型糖尿病患者疗效优于任一单药治疗。
“我认为每个糖尿病患者都应该接受他汀类药物治疗，LDL水平应该达到至少100mg/Dl，最好70mg/dL” Joseph Brent Muhlestein博士告诉路透社 健康，“其次，我也关注甘油三酯和高密度脂蛋白。 当三种血脂指标仍然异常时我会考虑增加别的降脂治疗。”
Muhlestein博士来自犹他州盐湖城Intermountain 医学中心和LDS医院，他参与了辛伐他汀联合非诺贝特对非冠心病2型糖尿病患者脂质亚微粒影响研究。
研究者发现，联合治疗相对于但用非诺贝特或辛伐他汀显著的降低极低密度脂蛋白胆固醇的密度。辛伐他汀比非诺贝特降低中等密度脂蛋白胆固醇的作用显著。
非诺贝特和联合治疗显著降低B型LDL在总的LDL中的比例，分别为13。7％和11。1％，但辛伐他汀没有作用。
类似的，非诺贝特和联合治疗显著升高有浮力的LDL在总LDL中的比例。
“因此，”研究者说，“非诺贝特�
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