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心内科笔记-第13部分
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（三）药物治疗
1．利尿药：是治疗恶化心衰液体潴留的基础和关键。如速尿20mg—100mg肌肉或静脉给予。利尿剂减低充盈压、血容量、改善呼吸困难，有立竿见影的功效。当水钠潴留存在，表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是系统治疗的基本药物。如果可能的话、利尿剂应与转换酶抑制剂联合应用，拌利尿剂、喷喷类以及美托拉宗适用于心衰治疗的所有阶段。轻度心衰可以使用一个噻嗪 类利尿剂，当心衰恶化时常常需要使用一个袢利尿剂。当肾小球滤过率小于30ml/min，噻嗪类利尿剂很少有效，这种情况常见于老年心衰病人。最近的对照研究提示每天小于50mg的小剂量安体舒通与转换酶抑制剂和袢利尿剂同时使用不常引起高钾血症，可以安全用于心衰的治疗，在使用利尿剂的治疗过程中，口服补钾很少能有效的维持体内的钾储备，因此该疗法在预防心衰治疗过程中的钾缺失还没有肯定的地位。临床上可行的方法是治疗初期每5－7天测定血肌苷及血钾水平，直到其水平稳定，然后改为每3月测定一次，最后间隔半年测定一次，在无症状性左室功能不全患者，当其血压正常时，ACEI仅使收缩压及舒张压有很小程度下降，分别为5和4mmHg，血肌苷浓度上升3。5μMol/L，因此血肌苷≤3mg/dl或265μMol/L）的肾功能不全和相对较低的血压（≥90mmHg）并不是ACEI的治疗的禁忌症。对于非常严重的心衰患者来讲，无论肌着基础值如何，使用ACEI后早期肌苷水平平均上升10％－15％，继续治疗过程中，大多数病人的肌苷水平与治疗前相比，保持稳定或略有下降。需要强调指出，肌苷水平升高的病人死亡率较高，也正是这些病人可以从ACEI的治疗中获得更大的益处。低血压的病人使用ACEI时，应谨慎，收缩压低于100mmHg的病人开始治疗时，应在专家医疗监护下进行。在ACEI治疗过程中血压较低（≥90mmHg）但无症状时，可继续进行治疗。
肼苯哒嗪与消心痛的联合用药：当ACEI治疗禁忌或不能耐受时，上述药物的联合应用是心衰治疗的另一选择，在使用心脏糖甙类和利尿剂的情况下300mg肼苯哒嗪联用160mg消心痛对降低慢性心衰患者的死亡率可能有一定的作用，但对因心衰的住院率无影响。
2．正性肌力药：（1）洋地黄类：是唯一证实不增加心衰死亡率的正性肌力药物。一般需静脉推注西地兰0。2…0。4mg／次，稳定后可改为口服地高辛。
（2）环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药：包括p—肾上腺素能激动剂（如多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）：可增加心脏收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，急性期应用有一定疗效。但由于持应用3…5天。米力农的正性肌力作用不依赖p—受体，对慢性p—受体阻止剂治疗的患者有效。应用时严密监测，因其有血管舒张的特性，可能导致低血压。
3．静脉血管舒张药：在ADHF患者充盈压（PCWP）升高伴呼吸困难加重、运动耐量下降时，静脉应用血管舒张药可减低充盈压和血管阻力，增加前向血流，从而减轻症状、改善心功能。
（1）硝酸甘油：低剂量扩张静脉、降低心室充盈——室壁张力及氧耗量降低。同时减低冠脉阻力，大剂量（》30μg／min）扩张动脉。
（2）硝普钠：同时扩张动、静脉。快速降低系统血管阻力，对急性二尖瓣、主动脉瓣返流特别有利。起始剂量25…50μg/㎏？min”，应用于冠心病时需警惕冠状动脉窃血。扩血管作用强，主要应用于心脏监护病房，如有血流动力学监测则更安全。肝或肾功不良时慎用，可能导致氢氰酸或硫氰酸中毒。
（3）压宁定（乌拉地尔）：为。—受体阻滞剂。扩张动脉，迅速降低后负荷，增加前向血流，对急性心衰治疗有良好疗效，与硝普钠相比，相对安全、方便。根据血压高低，起始剂量25…100μg/㎏？min…1，此后根据血压调整用量。应用3—5d病情稳定后接ACEI口服。
四、几种特殊情况
（一）急性心肌梗死
1．心源性休克：吸氧、补液、血管活性药物（如：多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠）、IABP、血液动力学检测，根据具体情况尽快进行血运重建。若合并心律失常，给以相应处理，合并机械损伤如乳头肌断裂、室间隔穿孔时考虑外科治疗。
2．右室梗塞合并低血压：给以积极补充液体，必要时给以多巴胺、多巴酚丁胺。禁忌使用利尿剂和血管扩张剂，亦可考虑血运重建。
（二）非急性心肌梗死心衰急性失代偿可根据不同情况给以相应治疗
1．以前负荷过重为主的可给以利尿剂和硝酸酯类，其中以主动脉瓣和二尖瓣反流为主的，可给以血管扩张剂利尿剂和洋地黄类强心剂。
2．以后负荷过重为主的可给以血管扩张剂，其中以二尖瓣和主动脉瓣 窄为主的可谨慎给以利尿剂和硝酸酯类，以解除机械因素为主。
3．有收缩功能障碍的可给以洋地黄类强心药，亦可短期谨慎给以磷酸二酯酶抑制剂如米力农，同时去除相应的诱因，根据不同的病因治疗亦有所侧重。
4．由于血压过高引起的要注意血压的控制。
5．由于房颤合并快速心室率的以复律或控制室律为主。
最新事后分析结果显示胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合辛伐他汀更显著降低LDL…C和CRP。
在西方国家进行的研究显示；冠心病人群中异常糖代谢的比例符合“2/3”规律；即高达“2/3”的冠心病患者合并高血糖（包括糖尿病前期或糖尿病）；如果单做空腹血糖；会漏诊“2/3”的高血糖人群。
医学口诀记忆法
冠心病的临床表现：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。
急性心衰治疗原则：端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素；镇静；吸氧。
心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。
右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张；其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀
洋地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。
房性早搏心电表现：房早P 与窦P 异，P…R 三格至无级；代偿间歇多不全，可见房早未下传。
心房扑动心电表现：房扑不于房速同，等电位线P无踪，大F 波呈锯齿状；形态大小间隔匀，QRS 波群不增宽，F不均称不纯。
心房颤动心电表现：心房颤动P 无踪，小f波乱纷纷，三百五至六百次；P…R间期极不均，QRS 波群当正常，增宽合并差传导。
房室交界性早搏心电表现：渴医唤缧栽绮琎RS波群同室上；P 必逆行或不见，P…R小于点一二。
阵发性室上性心动过速的治疗：刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）
继发性高血压的病因：两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。
心肌梗塞的症状：疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心。
心梗与其他疾病的鉴别：痛哭流涕、肺腑之言，痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。
心梗的并发症：心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。
主动脉瓣狭窄的表现： 难、痛、晕
二尖瓣狭窄： 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体 征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。
主动脉瓣狭窄： 症 状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体 征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。 与慢性支气管炎相鉴别的疾病：“爱惜阔小姐 ”“爱”——肺癌 “惜”——矽肺及其他尘肺 “阔”——支气管扩张 “小”——支气管哮喘 “姐”——肺结核
慢性肺心病并发症：肺脑酸碱心失常；休克出血DIC 与慢性肺心病相鉴别的疾病：“冠丰园”（此为上海一家有名的食品公司） 冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病。
控制哮喘急性发作的治疗方法：两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。两 碱——茶碱类药物、抗胆碱能类药物。 激 素——肾上腺糖皮质激素。色甘酸——色甘酸二钠。肾 上——拟肾上腺素药物。抗 钙——钙拮抗剂。酮替芬——酮替芬 重度哮喘的处理：一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂：一 补——补液 。 二 纠——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 。 氨茶碱——氨茶碱静脉注射或静脉滴注。 氧 疗——氧疗。两 素——糖皮质激素、抗生素。兴奋剂——β2受体兴奋剂雾化吸入
感染性休克的治疗∶“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”。“休”——补充血容量，治疗休克。“感”——控制感染。“激”——糖皮质激素的应用。“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全。“活”——血管活性物质的应用。“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱 肺结核的鉴别诊断：“直言爱阔农” “直”——慢性支气管炎。“言”——肺炎。“爱”——肺癌。“阔”——支气管扩张。“农”——肺脓肿。 急性腐蚀性胃炎的处理：禁食禁洗快洗胃，蛋清牛奶抗休克。镇静止痛防穿孔，广谱强效抗生素。对症解毒莫忘了，急性期后要扩张。 昏迷原因：“AEIOU；低低糖肝暑”A。 脑动脉瘤，E。 精神神经病，I。 传染病，O。 中毒，U。 尿毒症低 低血糖。低 低血k；cl。糖 糖尿病。肝 肝性脑病。暑 中暑 休克的治疗原则：上联……扩容纠酸疏血管；下联……强心利尿抗感染；横批……激素 还珠格格与降糖药：OHA有如下几类：1。磺脲类：刺激胰岛素分泌；降糖作用好； 2。双胍类：不刺激胰岛素分泌；降低食欲；3、葡萄糖苷酶抑制剂：等等。记忆第一类药物时可如此联想：磺，皇，皇帝，所以甲苯磺丁脲是第一代。而格列本脲（优降糖）格列甲嗪（美比哒）等第二代可联想成还珠格格。诊 断 学肺的下界：锁中六，腋中八；肩胛十肋查。胸膜下界相应向下错两个肋间。通气/血流比值记忆血液（河水），进入肺泡的氧气（人），血液中的红细胞（载人的船）。 通气/血流比值加大时——即氧气多，血流相对少，喻为：“水枯船舶少，来人渡不完”。就是说要乘船的人（氧气）多，河水（血流）枯船（红细胞）少，就不能全部到达目的地，不能执行正常的生理功能，像肺循环障碍。通气/血流比值减小时——即意味着通气不足，而血流相对有余，喻为：“水涨船舶多，人少船空载”。同样不能执行正常的生理功能，可见于大叶性肺炎、肺实变等。心原性水肿和肾原性水肿的鉴别心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白血管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。〃肾高〃的〃高〃�
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