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心内科笔记-第16部分
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无症状的冠状动脉斑块的临床意义是什么呢？到目前为止有关冠状动脉斑块的认识，还只是停留在量变的概念上，人们认为斑块越大狭窄就越重，狭窄越重就越应该治疗。但我们现在认识到，斑块的量与症状并不成正相关。在做血管内超声检查时我们常常可以观察到血管壁上有大而松软的斑块，但这些斑块虽大并不造成狭窄，临床上也没有任何症状，我们称之为正性重塑。。这些安静的斑块是否需要采用机械的方法处理呢？需不需要放上一个支架将松软的斑块顶起来？美其名曰治疗不稳定斑块。可以说对此问题一直到现在也没有一个明确的答案。如果从形态学上看，我们完全有理由在斑块上放一个支架。Branwarld教授有一张著名的附有血栓的斑块的照片，亿万虔诚的学生们（包括我自己在内）都把此书奉为信条。我们并不怀疑那张照片的真实性，我要问的是为什么大多数的人虽有斑块但并不会得急性冠状动脉综合症？那些无辜的斑块是不是也要用支架顶起来？那些无辜的斑块是不是也要服用大剂量和长期的抗血小板药物，降胆固醇的药物，ACEI药物等等。到现在为止我们都没有循证医学的证据说斑块越大越不好，我们也没有直接的证据表明脂纹到血栓是一个连续的过程，血栓形成完全有可能发生在相对正常的内皮，而并不需要经过如此多的过程。而巨大的斑块到病人去世也不一定发展到心肌缺血，也就是说有的斑块很可能是无害的。
我提出了轻度斑块无害论，但我也认为斑块的生长应该有度，如果过度增生也是有害的。有一个未经证实的理论，如果斑块生长过度会导致斑块的供血不足，血管壁也会因此而缺血坏死，继而内皮细胞剥脱，血小板黏附聚集，释放血小板因子导致血栓形成。在血管内超声我们也常可以看到斑块过度增生的现象，也就是我们常说的正性重塑，血管壁上可以看到巨大的斑块。在冠状动脉CT上也经常可以看到斑块过度生长的现象，斑块不仅向外生长也向内生长。过度生长的斑块难道就是急性冠状动脉综合症的发生机理之一？在松软硕大的斑块表面很容易形成血栓，这在我过去的行医实践中已多次得到验证。在急性前壁心肌梗死时行冠状动脉造影，证实前降支完全闭塞，给与溶栓治疗。2周以后再次行冠状动脉造影冠状动脉没有任何病变，这说明急性心肌梗死时的病理改变主要是血栓，斑块并不非常多。反复的发作后出现纤维化和瘢痕形成，因此可以在一块组织中同时有缺血，纤维化，钙化。
人们通常会把冠状动脉病变的发生发展理想化了，动脉粥样硬化似乎是一个从脂纹到急性心肌梗死的连续的过程。我自己认为实际不然，这实际上可能是一个间断的过程，掺杂了脂纹，软斑块，纤维化斑块，血栓斑块，钙化斑块等过程。有人可能一辈子与斑块共存相安无事，但也可能在微小斑块的基础上突然发生急性血栓，中间存在很多中间阶段。这在治疗上有着重要意义。如果动脉粥样硬化似乎是一个从脂纹到急性心肌梗死的连续的过程，那么我们连续观察斑块的大小就可以了，事情就简单多了。但是临床的情况并不是这样，冠状动脉病变的演变并没有规律可循。不同时期的病变和不同性质病变掺杂在一起。在澳大利亚学习的时候我就观察到，稳定性的病变连续观察多年不会有很多变化，即所谓的稳定性病变，这种病变性质多为纤维斑块和钙化斑块。当狭窄很严重时仍然会出现急性冠状动脉综合症。急性冠状动脉综合症也可以是急性血栓，表现为急性心肌梗死或不稳定型心绞痛，冠状动脉病变多比较局限。但也可以是多支血管病变，这种病人反复发生非ST段抬高心肌梗死，应采用介入或冠状动脉旁路手术。
由此看来，罪魁祸首可能有两个，一个就是过度生长的斑块，或者是血栓形成，或者两者兼有。小的斑块应该是无害的，就像室性早搏一样，治疗上只需控制危险因素便可，大可不必采用高射炮打蚊子的策略，不分青红皂白地把所有的药物都加上去。大的没有临床症状的斑块，除应采取健康的生活方式外，如戒烟，降压，减体重，控制糖尿病，还应积极地应用抗血小板治疗和他丁类。稳定形心绞痛病人可以采用积极的降脂治疗，硝酸酯和β受体阻滞剂，必要时采用再血管化治疗。急性冠脉综合症应采取积极的再血管化治疗。
斑块是一个很重要的诊断和治疗靶点。有了血管内超声和冠状动脉CT以后我们对斑块的诊断和治疗一定会在不远的将来有重要的突破。
五、血管内超声
伴随着冠状动脉CT的进步，血管内超声也有了很大的发展。血管内超声并不像过去人们所预言的那样会逐渐地废用性萎缩，仍然有很强的生命力。人们越来越发现血管内超声的广泛用途。血管内超声的主要用途在于优化支架扩张的效果，在药物支架的年代。现在很多地医生已经可以熟练地进行冠状动脉造影和介入治疗，但他们没有断层和立体的概念，也就是只知道有狭窄而不知道为什么会有狭窄。例如，冠状动脉狭窄的原因既可能是正性重塑，也可能是负性重塑。正性重塑是血管增厚，用力扩张和植入支架极少造成血管破裂，负性重构是血管变小大力扩张有可能造影血管破裂。单纯治疗狭窄的年代已经过去了。
六、心力衰竭的治疗
很多人认为各种原因引起的心肌病是不可逆的。我于2002参加了全国参加95攻关课题，在我所治疗病人中至少有3个病人的心功能能完全恢复正常。因此可以看出，经过治疗有些扩张性心肌病是完全可以治愈的。我个人的体会是，有原因的扩张性心肌病比较容易完全恢复正常，如酒精性心肌病，产后心肌病，急性病毒性心肌炎等等。缺血性心肌病治疗起来有些困难，如果没有再血管化的治疗。β－受体阻滞剂治疗DCM心力衰竭是非常有效的，应尽早开始，逐渐增加至最大耐受水平；如在治疗初期病情恶化，增大利尿用量常可稳定病情，然后继续应用直至病情进一步改善。以大剂量的β受体阻滞剂为主，ACEI和利尿剂为辅的治疗方法取得了良好的效果，尽管全国的总结没有显示出明显的差异，但我的印象是应该有效。从2002年到2003年的一年中我一共入组了11例患者，均为各种原因的心肌病的患者，左室射血分数低于40％，随机将患者分成美托洛尔和对照组，治疗剂量从每日50mg到每日200mg。经过5年随访和治疗，美托洛尔无一例死亡，而对照组有1例死亡。由三例患者射血分数完全恢复正常。
心衰的药物治疗注射用重组人纽兰格林。兰格林通过与心肌细胞表面的ErbB4受体结合，介导ErbB2/ErbB4异源二聚体的形成，进一步激活下游MAPK、PI3K的信号传导通路，对心肌细胞的存活、分化、结构重组及收缩功能等具有多方面的作用。例如，细胞水平研究发现，重组人纽兰格林可加强心肌细胞之间的闰盘连接，使紊乱的心肌细胞结构有序化。动物药效试验研究表明，重组人纽兰格林可以降低缺血、缺氧、病毒感染等因素对心肌细胞的损害程度，修复受损的心肌细胞结构，加强心脏功能，改善心脏的血流动力学。
因此，与传统的心衰治疗相比，重组人纽兰格林可直接作用于心肌细胞，进而从根本上改善心肌的结构及生理功能，提高患者的生活质量，延长存活期。？
七、肾动脉狭窄和肺水肿
肾动脉粥样硬化性狭窄是慢性过程，介入治疗多为择期进行。最近我们遇到了2例严重急性左心衰肺水肿和顽固性心绞痛的患者，在药物治疗无效不得以气管插管机械通气，冠状动脉多支病变介入治疗无从下手的情况下，设想肾动脉狭窄可能是心衰和心绞痛的始动机制，果断采用急诊肾动脉支架治疗获得了出人意料的满意效果。
男性，76岁，患高血压50余年，最高达190/120mmHg，口服降压药物后血压维持在150~140/80~70mmHg。发现血肌酐轻度升高已有20余年。2004年8月13日心房纤颤入院，2004年8月20日18：45患者突发胸闷，血压160/90mmHg，含服硝苯地平后略有好转。排便时再发呼吸困难，而且更加严重，有明显三凹征，血氧饱和度67％，心电图ST压低I； II； V5； V6，肌钙蛋白T0。2，次日上升到0。8；CK正常，但次日上升到450。胸片显示肺水肿，马上行气管插管机械通气。2004年8月21日15：30患者再发心房纤颤，随即转成心室颤动。成功复苏后行急诊冠状动脉造影，RCA完全闭塞，但从左冠状动脉有侧枝，不像是急性闭塞。D1开口狭窄85％，LAD近段D1开口处有一斑块，但没有明显的狭窄，冠状动脉病变不能解释如此严重的左心衰。肾动脉造影显示双侧肾动脉高度狭窄，右肾动脉置入支架6X15（Genesis，Cordis），左肾动脉置入支架7X15（Genesis，Cordis）。左肾动脉释放支架时出现心动过缓，而且ST段进一步压低，抽瘪球囊后心率恢复正常，ST段回到基线。
例二，男性，68岁，1977年发现高血压，22。7/12。5 kpa左右；1994年在服用降压药物中血压进一步升高，达到26。7/14。7kpa左右。1999年行肾动脉造影，发现双肾动脉狭窄。2004年8月2日突感头晕，测血压200/75mmHg。2004年8月5日收入院行肾动脉支架。入院后血压仍很高，200/90mmHg。2004年8月6日18：50患者出现严重心绞痛，心电图显示STII； III； aVF； V3~V6明显压低，含服硝酸甘油，静脉注射吗啡无效，反复发作，每次发作持续2小时左右。22：00急诊冠状动脉造影，为多支血管病变，但只有回旋支有一≥75％的长狭窄，右肾动脉高度狭窄，冠状动脉病变不能完全解释如此严重的心绞痛，介入治疗无从下手，故插入IABP。心绞痛和呼吸困难一度缓解，但2004年8月8日心绞痛复发，很难用药物控制，而且肌钙蛋白T，CK，CKMB军开始升高，此时诊断非ST抬高心肌梗死。2004年8月9日患者开始出现呼吸困难，心率118/min，氧饱和度86％，胸片开始出现肺水肿征象。当时考虑冠状动脉病变加重导致的非ST抬高心肌梗死，合并急性左心衰。再次冠状动脉造影，病变同前。曾考虑过急诊CABG，回旋支支架置入，但总觉得病变的程度和临床症状不符，而且在急性左心衰的情况下无论介入或手术风险都会很大。在万般无奈的情况下行右肾动脉支架术，支架6X18（Genesis，Cordis）。在球囊扩张时心电图ST段进一步压低，而且出现心房颤动。置入支架后心房颤动立即消失，ST压低也明显减轻，心绞痛和呼吸困难明显缓解，此后心绞痛未再发，ST压低回复到基线。2004年8月10日患者在进食时呛了一下，随即出现严重呼吸困难，氧饱和度最低为69％，不得以行气管插管机械通气。此后患者病情平稳，3天后成功拔管。2004年8月18日心电图显示TII； III； aVF； V3~V6倒置。
肾动脉支架治疗急性左心衰肺水肿和顽固性心绞痛在国外已经有个案报告，但在实际应用却并不简单。遇到急性左心衰肺水肿和顽固性心绞痛，人们很自然地想到左心室收缩功能和冠状动脉，因此所有的检查和治疗都绘指向左心室和冠状动脉。我们最初也是这样祥和�
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