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心内科笔记-第7部分
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几个荟萃分析也提示抗高血压药物之间的区别很小，安慰剂与抗高血压药物进行对比，药物治疗组临床事件明显降低，血压降低时益处更加明显； ARBs 具有额外优势。Psaty 等发现最佳血压降低和临床事件的改善来自于利尿剂治疗。糖尿病高血压患者应该积极治疗，所有种类的抗高血压药物均能降低临床负性事件。大多数患者需要联合几种抗高血压药物，才能取得满意的血压控制 。
目前，有一些证据表明：作用于血管紧张素通路的药物对糖尿病高血压患者是有效的。The Captopril Prevention Project （CAPPP） 研究纳入10；985名高血压病人（572名糖尿病）随机接受开搏通和beta…阻滞剂/利尿剂治疗，两组一级终点（心血管死亡，心肌梗塞，中风）心血管及总病死率相似。然而，糖尿病患者开搏通治疗明显降低一级终点 （RR 。59； P = 。018）和总死亡率（RR 。54； P = 。034）。ABCD 试验中470 名糖尿病高血压患者随机接受尼索地平和依那普利。尽管中风，心衰，心血管死亡率或总死亡率没有区别，尼索地平治疗组心肌梗塞发生率较高（RR 7。0； 95％ CI； 2。3…21。4）。。 The Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomised Trial （FACET） 纳入380 名糖尿病高血压患者，随机接受福辛普利和氨氯地平治疗，3。5年后，ACEI治疗组心肌梗塞，中风，住院心绞痛明显减少（RR 。49； 95％ CI 。26…。95）。
两个大系列高危病人研究包括糖尿病高血压病人，显示加用ACEI明显降低心血管发病率。然而，ACEI治疗组血压明显降低，负性事件的减少是由于血压降低的结果。 最近，一个有关稳定性冠心病左室功能储备尚可病人ACEI治疗试验，平均随访4。8 年，结果并没有显示在一级终点，心肌梗塞或血管再通等方面有区别。
ARBs是一种治疗糖尿病高血压具有价值的药物， The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial （IDNT） 纳入 1715名高血压伴糖尿病肾病患者，随机接受伊贝沙坦，氨氯地平或安慰剂。伊贝沙坦与安慰剂相比，降低一级终点（血清肌酐倍增，终末期肾病和死亡）20％（P = 。02） ，与氨氯地平相比降低23％ （P = 。0006） 。然而，心血管事件率三组之间没有差别。 The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan （RENAAL） 研究有1513 名糖尿病肾病患者接受洛沙坦或安慰剂。洛沙坦与安慰剂相比，降低一级终点（血清肌酐倍增，终末期肾病和死亡）16％ （P = 。02） 。因此，ARBs 对于糖尿病高血压肾病患者具有肾脏保护作用。
The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension （LIFE） 研究纳入9193名高血压左室肥厚患者随机接受洛沙坦和阿替洛尔。洛沙坦组中风事件率显著降低 （RR 。87； 95％ CI 。63…。89； P = 。001）； 并且导致一级终点明显降低。 （RR 。87； 95％ CI 。77…。98； P = 。021）。 新出现糖尿病患者，6％出现在洛沙坦组，8％ 在阿替洛尔组。提示血管紧张素拮抗对胰岛素抵抗具有良性作用。对1195名糖尿病患者的评定，洛沙坦益处明显，不仅降低一级终点（RR 。76； 95％CI 。58…。98； P = 。031），而且心血管死亡率和总死亡率明显降低。 经洛沙坦治疗后，收缩期血压降低，全部病人收缩压降低 1。1 mm Hg ，糖尿病患者降低2 mm Hg。
荟萃分析发现， 糖尿病高血压病人ARBs与标准抗高血压药物治疗比较，ARBs并不降低总死亡率和心血管发病率和死亡率。但是，ARBs治疗组糖尿病肾病发病率降低。研究证明是由于ACEI与ARB治疗与对照组比较可以达到较低的血压的缘故。 结合VALUE 和 ALLHAT 试验，可以得出以下结论，针对肾素…血管紧张素系统的药物，并不能提供特殊的心血管益处，但是具有特殊的肾脏保护作用。
糖尿病人抗高血压药物的选择应该基于合并存在的疾病和濒危器官的保护。糖尿病高血压病人伴心绞痛药物的选择应该包括beta…阻滞剂或CCB，以发挥他们的抗心绞痛和抗动脉硬化作用。 陈旧性心肌梗塞病人应该以beta…阻滞剂起始治疗，以防止心血管事件。左室功能减退的糖尿病高血压病人或有心衰史者，应该以利尿剂开始治疗，然后，逐步加上ACEI和beta…阻滞剂。如果患者既往有中风和TIA病史，利尿剂或CCB一样有效。肾脏保护方面，尤其有蛋白尿的情况下，ARB或ACEI能防止和延迟肾病的出现。
糖尿病高血压没有出现显性临床疾病阶段，所有抗高血压药物均能防止负性事件并且作为起始治疗药物。ALLHAT 试验超过 12；000 名糖尿病患者，显示ACEI为需要较好血糖控制糖尿病患者的首选，在ACEI组实际血糖水平降低，而利尿剂和CCB组血糖水平增高。血糖控制佳的糖尿病患者，利尿剂可以利用其对临床疾病预防的有益作用，作为一线药物，击败CCB和ACEI。在应用利尿剂时，应该密切监护代谢指标，防止临床出现痛风，低血钾，低血钠和糖尿病控制的恶化。 为了控制血压，使用一种以上的抗高血压药物常常是必要的，实践中，利尿剂和ACEI往往必须联合使用。具有费用低廉，长期依从性好的特点。
纽约（路透社）5月8号……研究结果表明美国急诊科将近三分之一的血管性水肿是由使用血管紧张性转化酶抑制剂（ACEI）治疗疾病时引起。
马萨诸塞州综合医院的Aleena Banerji博士和波士顿的同僚们发现，在急诊科中大多数由ACEI导致的血管性水肿病人治疗之后可以立即回家，但一小部分病人要求住院治疗来解除上呼吸道血管性水肿症状。他们做了一个医学回顾性研究，研究中由ACEI引起的血管性水肿病人在3年里面曾经去去过美国的急诊科5次。他们确定了一共220名由ACEI引起的血管性水肿患者，这些患者占了因血管性水肿原因而被送入院病人总数的30％。临床报告中称：“因ACEI诱发的血管性水肿占10000名急诊科病人的0。7％。”
Banerji博士还他的同僚们估算一个典型急诊科；一年大约50000人的门诊量；可能会遇到11名因血管性水肿的病人；其中有三到四个病案是与病人使用了ACEI有关。呼吸短浅，唇、舌头肿胀和喉头水肿是最常见的表现。58％的病人直接从急诊科回家，12％的病人常规收入院，11％的病人收入ICU，18％的病人要其留观少于24小时。咽部肿胀和呼吸窘迫被独立预报器长期监测。
Banerji博士还他的同僚们认为：“需要进一步研究ACEI导致的血管性水肿是确切机制和发展新颖的治疗方法。”初步研究表明： 疫苗注射可能替代降血压药物治疗？
一项测试高血压疫苗的安全性及耐受性的小型研究结果如果能够得到进一步试验支持的话，高血压疫苗有可能成为常规药物治疗的重要替代品，由于患者对长期用药的顺应性较差。
医学博士Juerg Nussberger是位于瑞士Lausanne的Vaud州大学医院的医学教授，他还是2007年美国心脏病协会的科学会议上进行报告的领导学者，他表示虽然目前市场上确实存在治疗高血压的有效药物，但是只有大约四分之一患者的血压得到了成功的控制。
“很多患者不能够也不愿意在他们的余生中每天服用药片，如果我们能够以一种只需要几个月注射一次的疫苗添加或者取代现在的药物，我想我们能够更好地控制高血压。”
这种疫苗是以血管紧张素II为靶点的，后者是一种能够收缩血管及提高血压的分子，血管紧张素II已经是几种高血压治疗药物的间接靶点了。血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂（例如贝那普利及恩那普利）可以通过减慢从血管紧张素I到血管紧张素II的转化，来减少血液中血管紧张素II的生成。血管紧张素受体阻滞剂（ARBs，例如坎地沙坦及氯沙坦）可以阻止血管紧张素II与这些受体产生作用，从而阻止血管的收缩。
Martin Bachmann 博士是此项研究的高级合作者及位于苏黎世的Cytos生物技术公司的首席科学家，这家公司是主要研制用于治疗及预防慢性疾病的疫苗。Martin Bachmann 博士说，我们使用了一种病毒样的颗粒，在化学结构上将其与血管紧张素II结合，这样人体会对血管紧张素I产生强烈的抗体反应。
为了评估抗体反应及确定疫苗的有效剂量（CYT006…AngQb），72位轻度到中度高血压患者被注射了100或300微克的疫苗或者安慰剂。这些患者包括65位男性及7位女性，平均年龄为51。5岁。
研究开始后，在0、4及12周时进行疫苗注射后，注射疫苗的患者对血管紧张素II产生强烈的抗体反应，在那些注射较高剂量疫苗的患者中反应更加明显。血压的变化在第14周进行评估。
与那些注射安慰剂的患者相比，注射300微克疫苗的患者的白天收缩压（血压测量读数中的最高值，用来测量心脏收缩时的压力）明显下降了5。6mmHg，而他们的舒张压（血压测量读数中的最低值，用来测量心脏在跳动间歇静止时的压力）下降了2。8mmHg。
Bachmann表示，非常出乎意料的是，我们的疫苗在黎明时分发挥最显著的作用，而这个时候正是高血压病人最危险的时候，因为此时心脏病发作及中风的危险性会增高。
在注射300微克疫苗的受试组中，在清晨5…8点的典型血压波动变得缓和了。在改正了血压水平基线之后，与注射安慰剂的受试组相比，收缩压下降了25mmHg，舒张压下降了13mmHg。
大部分人在清晨第一件事情就是服用降压药物，所以在黎明血压升高过程中，药物水平处于最低点。
Bachmann 表示，疫苗产生的抗体就像海绵的作用一样，当夜间产生少量的血管紧张素II时，海绵就腾空了，所以它可以吸收在黎明产生的全部血管紧张素II。
与ACE抑制剂及ARBs相比，疫苗的另外一个潜在优势是这些药物会造成肾素的大幅度增多，肾素是一种被认为会引起炎症的酶，并且可能会造成肾衰竭。Bachmann说，疫苗只会造成肾素的小幅度增加。
研制疫苗的下一步将会进行一项小型实验来确定是否一种不同的注射疗法会产生更大的抗体反应及血压的更大幅度下降。
将近三分之一的美国人患有高血压，这样就增加了中风、心脏病、心力衰竭及肾衰竭的风险。美国心脏病协会主席、医学博士Daniel Jones表示，此项研究是振奋人心的。
Jones说，“这些研究者推动了高血压控制的新进展，虽然现在断言这种疫苗是否会应用与临床还为时过早，但是看到这些有希望的研究成果也是令人振奋的。”
尽管降脂药物已在心脏病患者中得到广泛应用，但许多心脑血管事件仍不断发生。宾夕法尼亚医学院的研究者认为，这与冠脉斑块中所发现的一种酶水平升高有关。该酶水平升高可使斑块破裂可能性增加从而导致血流受
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