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因为是医生-第12部分
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我曾想过，如果把沈一帆换做另一个美女总值班，那么我每天上班时就可以像《霹雳娇娃》（1）里的Charlie那样，进门时面带微笑地看着一张张赏心悦目的脸庞，大声问候：“Hello，angels”
交班后，下夜班的苏巧巧也不着急回家，继续兴奋地和米梦妮一通八卦。我和沈一帆对帅哥的话题不感兴趣，耸耸肩膀，告别了屋里的香水味道。
今天我主班，我和沈一帆先去急诊挑选合适的病人收住院。
收病人是一件耗费心智的统筹安排。有的主治医生希望病房平稳，喜欢收门诊病人；有的主治医生喜欢挑战，恨不得把整个急诊抢救室都包了；有的大大咧咧地告诉我们随便叫；有的对某种疾病特感兴趣，一听说就两眼放光。总而言之，众口难调。
病人那头的安排也不省心。同样得了一种疾病，收住院时我们通常优先病情急的、重的、不稳定的。上学时，我们曾做过一道排序题：你在急诊接诊四个病人，分别是心梗、急性胃肠炎、胆石症和普通感冒，按病情轻重安排接诊顺序。我们理所当然地认为心梗的应该最先看，普通感冒姑且靠边站。但正确答案出人意表，却又合情合理：每个病人都觉得自己身上的病最重。现在当上了总住院医生，我们每天都在做同样的选择题，并且还要试图给出令所有人都满意的答案。试想一个病人在急诊一待好几天，看着身边的病友换了一波又一波，唯独自己被孤零零地放在“被遗忘的角落”，心里难免会有小算盘。
我和沈一帆刚跨进急诊大门，亚历山大大叔的脸上堆满了笑容，搓揉着双手迎了上来：“今天哪个病房有床呀？”
“你有很多棘手的病人吗？”
“琳琅满目，供君选择，帮我们减轻点压力。1床，肺泡出血的，可能是血管炎，可以收免疫科；2床，可能是心肌淀粉样变，你们看看血液科还是心内科感兴趣；3床……”亚历山大大叔又如数家珍地念叨起他的病人，脸上书写着惆怅。
没等念叨完，他的院内手机响起。接起，听着，他的眉头紧锁：“赶快送到抢救室吧！”
“男性，16岁，腹痛，急性肾衰竭，肾内科有床吗？”他扭头对我们说，“一起看看病人吧。”
话音未落，平车推进了抢救室，一个年轻的小伙子蜷缩着侧卧在平车上，后面簇拥着几个家属。抢救室的护士几步快走，和家属一起兜起床单，一起一落，把小伙子移到了病床上。降落到病床的瞬间，小伙子眉心一皱，身体抖动一下，双手抱住膝盖，蜷缩得更厉害了。
看到我们几个白大衣的靠近，几个家属围了过来，七嘴八舌地说开了。
小伙子姓沈，来自东北农村，三代独子，父亲去世得早，从小被家里人视为掌上明珠。一周前出现肾绞痛，排尿时加剧，当地医院超声检查发现肾结石，进行了体外碎石，但意想不到的是出现了血尿并愈发严重，当地医院认为是碎石治疗的并发症，进行了止血和输血治疗。三天前，血尿倒是少了，尿量也跟着少了，到现在已经彻底无尿！更让人郁闷的是，小伙子出现腹痛，摸不得碰不得，整天蜷着身体，吃不下东西，家属们也急得团团转，全家老小连夜赶到了北京。
“各位医生啊，求你们多想点办法啊，家里就这么一个孩子，肾不好了，将来讨媳妇可咋整啊。”说话的是小伙子的爷爷，皮肤黝黑，岁月在他的脸庞印刻出长年劳作的年轮，也打磨出憨厚的痕迹，他说话的时候全家人都一声不吭地看着他，看来是一家之主。
“比起讨媳妇，现在更重要是的是把命保住，出血、腹痛、肾衰，哪一个都不是那么简单的，我们要赶快找原因。”沈一帆走上床前，准备给小伙子进行体格检查，“肚子痛之后在当地还做过什么检查吗？”
“检查……后面就没做过什么检查了……医生，你说这肚子痛不就是结石给闹的吗？一开始小便还有血，后来也就消停了，我们还寻思着这都好了呢，谁想却又没尿了。”
我们不再应话。沈一帆已经慢慢地帮小伙子翻过身来，平卧在床上，开始试探性地触碰小沈的腹部。
最开始的几下是轻柔的浅触诊，然后沈一帆的手在小沈的中下腹部停留，在表面轻轻地移动几下，小沈的嘴巴微微咧开，紧闭着双眼，沈一帆迟疑了一下，稍加大力气按了下去，小沈“啊—”地一声，一把推开沈一帆的手，猛地侧过身子，痛得把背都弓了起来。
“中下腹部有包块。”沈一帆对我和亚历山大大叔示意，“可以做个超声来证实。”
“是血块吧？肾结石碎石后出血了，一开始发生血尿，后来出血部位形成血肿，血肿增大后反过来压迫输尿管，形成肾后性梗阻，然后就无尿了。”我的毕业课题做的就是急性肾损伤，对肾衰的分析很有自信。
“很有道理。”亚历山大大叔点了点头，“我们马上安排腹部超声探查血肿和泌尿系统的情况，现在先抽血急查血常规、生化、电解质、凝血和血气分析。”
为了在最短的时间内把握病人的基本情况，抽血往往是抢救室的第一道工序，听完亚历山大大叔的抽血安排，在一旁待命的护士迅速完成了静脉采血和动脉血气分析。
“静脉按压3至5分钟，动脉按压5至10分钟。”护士在采血部位按上止血棉，交待病人家属。
短短两三分钟，我们表达的信息量有点大，几位家属一时有些发怔，还是爷爷先反应过来，指着两位年轻的家属：“快去帮忙按住棉球。”两位家属缓过神来，赶忙应诺着走到床旁。
5分钟后，超声科医生推着床旁超声机过来了，探头往中下腹部一放，一个圆滚滚的团块影暴露在我们眼前，它臃肿的身体压迫着双侧输尿管，膀胱里有少许液体，里面飘着一点棉絮样的血块，双侧肾盂肾盏分离3。2cm。这是典型的肾后性梗阻，罪魁祸首就是那个圆滚滚的血块！
“看来现在我们需要外科一起出马看看了。”我对亚历山大大叔说。肾后性梗阻导致的肾衰，治疗关键在于尽快解除梗阻，如果梗阻时间不长，肾功能通常能够恢复。也就是说，对小沈而言，现在最需要的就是通过手术把血肿清除干净，解除对输尿管的压迫，然后彻底止血。
亚历山大大叔立刻掏出手机联系外科总值班，站在一旁的沈一帆神情严肃地说：“家属跟我们到办公室吧，我跟你们交待一下病情。”然后他又示意正在按压止血棉的两位家属：“你们也跟着过来吧，按压时间已经足够长了。”
两位家属松开手，带着迷茫而慌乱的眼神，和一群同样神情紧张的家属跟在沈一帆的身后。的确，进抢救室才短短十几分钟，就有人告诉他们需要动大手术，换谁都有种天要塌下来的感觉吧？
才走开十几步，身后传来小沈痛苦的叫声：“妈，你们快回来，手上冒血了！”
一群人三步并作两步地返回。只见小沈正举着一只被血染红的手，另一只手正不知所措地寻找刚才扎血气的针眼。我走上前，拿起床头的止血棉按住正在渗血的针眼。真邪门，什么事都赶在一起，这动脉血气的针眼怎么说也按了有10分钟了吧，怎么还在往外冒血。我查看了一下另一处静脉抽血的部位，还好，没有出血。
此时爷爷正数落着方才按压针眼的那位家属，年轻的农村妇女憋红了脸，一句不吭。
“血小板或者凝血功能异常？”身边的沈一帆对我说道，又像是在自言自语。
是啊，动脉血气分析取血的小小针眼一般按压10分钟已是足够，普通的体外碎石出现这么严重的血肿并发症也属罕见——这说明小沈自身的凝血机制有问题——那么这背后的原因是什么呢……
突然，有一种可怕的念头在我脑中闪过，我不敢去想，又抑制不住。我开口问道：
“小伙子之前好出血吗？比如说皮肤出血、牙龈出血，摔跤了关节出血之类的。”
“家里就一个娃，精贵，什么都护着，哪舍得让他摔着呀……不过，医生您这么一说，我倒是寻思着，这娃身上要破个口子，血是要比别人多流不少。”
“小伙子的外公没有一起来吗？”
“外公死得早，30多岁死的，消化道出血，死之前可惨，那血流得呼啦呼啦的。”
几个回答让我脑海中一闪而过的念头变得清晰起来，接近了，接近了……天哪，真要是这个疾病，在这种情况下，年纪轻轻的小沈该怎么办才好？
“你是怀疑血友病？”沈一帆一字一顿地对我说，每个字眼都仿佛一个锤子敲在我的心头，我突然觉得心里有些憋闷，不由地深呼吸换了一口气。
亚历山大大叔刚和外科总值班通完电话，听完我们的对话，愣了一下，随即说道：“我马上问化验室凝血功能检查结果。”
血友病是一种遗传性出血性疾病，致病基因位于女性x染色体上，具有隔代遗传的特点，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病。小沈的外公死于不寻常的大出血，如今小沈的出血也有些蹊跷，说不好还真就是血友病惹的祸。或许因为小沈的血友病较轻，或许他真的被家人保护得太好，在这次碎石前没有遇上大出血……我有些不敢继续想下去，如果真是血友病，小沈即将面临一个进退两难的局面：不动手术，血肿无法清除，肾衰不缓解；动手术，风险极大，甚至会出血不止死亡。毕竟，在十几二十年前，光是血友病这三个字就足以让外科医生们闻而却步。
亚历山大大叔问完结果回来了，他满脸的沮丧：“活化部分凝血酶时间（APTT）明显延长！我们还需要抽一次血，做正常血浆纠正试验，检测凝血因子活性鉴别血友病类型，再配血准备输注新鲜血浆，改善凝血异常。”
外科总值班也出现了，他一听说我们怀疑是血友病引起的腹腔内出血，立刻把头摇得像个拨浪鼓：“兄弟，血友病啊，这个情况下我们没法动手术。”
“还没定性，现在只是怀疑。”沈一帆瞟了他一眼。
“八九不离十了吧？APTT都这么高了。”
“APTT延长的原因有很多，血友病只是其中的一种。其他常见的原因还有——”眼见着沈一帆就要高谈阔论了，我打断了他：“如果我们把凝血功能纠正到正常，就可以上手术了吧？”
“除了凝血异常，别忘了还有肾衰，病人会酸中毒、高钾……总之，内环境不稳定，手术也会不稳定，这点你们内科比我们更清楚。”
“内环境不稳定就不手术，但不手术解决肾后性梗阻，肾衰就无法纠正，内环境就难以稳定，这是个死循环啊。”我有些懊恼，瞪大眼睛看着外科总值班。
“先透析吧。”
“透析？！病人现在没有透析通路，需要在大血管里放置粗三腔深静脉导管，这出血风险也是相当大的。”这家伙，居然把烫手的山芋塞给了内科。
“怎么着也好过外科手术的风险吧。等凝血异常纠正了，内环境稳定了，我们自然会安排手术的。”外科总值班耸了耸肩，露出一副令人讨厌的爱莫能助的表情。
我们和外科总值班的私交甚好，但在工作时，内外科打交道，讨论起学术问题或治疗方案时，争个面红耳赤的现象并不少见，大家都在为病人想着、做着，都在试图挑战对方的底线，试图让对方接受自己的想法。这种现象直到成为高�
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