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因为是医生-第13部分
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此时最难熬的恐怕要数病人家属，他们显然对我们口中不断蹦出来的医学术语感到陌生，但多少也能体会出他们孩子的病很重，而且很难治，他们脸上的表情夹杂着茫然和不安，试图了解却又渐行渐远。爷爷从口袋里掏出烟，含在嘴里，随即被抢救室的护士请出了屋，他蹲在急诊大门外的过道，点燃了烟。
亚历山大大叔宽慰在抢救室里愣着不动的其他家属：“别着急，一会儿我详细告诉你们小伙子的情况。”随即又抬眼对我们说：“几位总值班先各自忙去吧，化验结果回来后我告诉你们，如果真是血友病，你们帮忙看看肾内科或者血液科有没有空床。”
就此别过。我和沈一帆都有些揪心。
“摆在小沈面前的是一条曲折的道路。”
“如果真是血友病，需要花一大笔钱输注凝血因子，但看上去家里经济条件实在很一般……唉。”
谁说不是呢？就拿比较常见的血友病A来说，即便是轻型的，病人体内的凝血因子Ⅷ也仅有正常人水平的6～30％，而要进行开腹这样的大手术，或者在大血管里安置透析管路，通常在术前需要大量输注凝血因子Ⅷ，使血液中Ⅷ因子浓度达到正常人的60～120％，由于Ⅷ因子的半衰期很短，每8～12小时需要补充一次维持剂量，等熬过了手术，头4天Ⅷ因子浓度需要维持在60％以上，再接下来的4天需要维持在40％以上。这样算下来，光是输注凝血因子，就要花费好几万。
上午接下来的一段时间，在忙碌的间歇，我的眼前就会浮现出小沈蜷成一团的身影和他爷爷蹲在墙角默默吸烟的样子，我试图让自己忙一点，再忙一点，用忙碌来赶走心中的那份担心和疑虑，然而，每当值班手机响起的时候，我的第一反应就是：亚历山大大叔来告诉我小沈的化验结果了！
当值班手机第三次响起时，亚历山大大叔告诉我：血友病A，凝血Ⅷ因子活性只有4％。
“小伙子血钾5。8mmol/L，血气pH值7。18，我们采用药物降钾和纠正酸中毒了，但持续无尿，麻烦和肾内科联系一下，看看能不能安排透析吧。”
“输凝血因子，透析，然后手术，这需要好大一笔费用，家里人能接受吗？”
“家里人正想办法凑钱呢。嘿，院里不刚给急诊一笔救济基金吗，我给他们家申请了两万先垫着，小伙子这么年轻，家里又都是老实人，你说不救这种人救谁啊？”
“真有你的，看你这件事做得这么漂亮，以后我们再多收些急诊病人住院。”
“那先谢过了，你看看，我们急诊压力这么大……”
我脚步轻松了不少，觉得亚历山大大叔的唠叨其实蛮可爱的，一路听着，就到了血液透析中心。
肾内科主任的办公室就设在血透中心的里面，安排血友病病人透析这种非常规的事情，最好还是要事先让主任知道。
“请进。”敲门后传来一声清脆的女中音，你一定想不到嗓音的主人是一个身材高大的山东女子。
肾内科的李慧雅主任身高近1米8，双腿修长，年轻时一定是位运动健将，头发很长，据说是齐腰，但工作时总是盘在头顶，圆珠笔当作发簪在发丛中穿过，别有一番干净利落。
我描述了一番小沈的不幸，又带着不满抱怨了几句外科的不给力。
李慧雅主任在一旁静静地听。
“说完了？”
“嗯。”
“前半段说得很清楚，后面你说外科怎么就不给力了？”
“一句话就把风险甩给了内科，其实如果在凝血纠正后，再用些药物纠正酸中毒和高钾，马上安排手术也未尝不可。”
“如果你是手术医生，你是愿意接一台急诊手术，还是一台择期手术呢？”
“嗯……应该是后者吧。”我有些语塞，也有些顿悟。
“为什么呢？”
“前者有太多未知数，而后者的情况摸得比较透彻，即使有突发事件，防范措施也能做得比较充分。”
“外科是一门刀尖上跳舞的艺术，如果有可能，内科应该协助他们充分准备好舞谱，而不是把他们逼上刀尖。”
“但给血友病病人做深静脉穿刺，还有透析，哪一个不是高风险啊？”
“但毕竟可防可控，深静脉穿刺时先用超声定位，找个经验丰富的高手操作，透析时避免使用抗凝血药，都是解决方案。等一切准备妥当后，我们就该‘逼’外科医生尽快出手了。在这场与疾病的战役中，我们的角色是个守望者，和病人一起守望，也只有守住了才有希望。”
我有所触动，沉默了几秒：“嗯，我想我们会当好这个守望者的。”
回到抢救室的时候，小沈已经用过镇痛药，正神情安详地躺在床上闭目休息，亚历山大大叔在床旁盯着吊瓶中的凝血因子Ⅷ一滴一滴地流进小沈的身体，神情庄严肃穆，让人想起胡夫金字塔边上守望远方的狮身人面像。
我对这位急诊科里的守望者做了一个“V”的手势：“输完凝血因子后，准备深静脉穿刺，留置透析通路。”
亚历山大大叔同样对我回了一个“V”的手势。
超声定位，仔细分辨好动脉和静脉，局部麻醉，放置穿刺针，亚历山大大叔亲自操刀，熟练地一针见血，接下来的动作也行云流水：穿入导丝，拔出穿刺针，安置粗三腔导管，缝针固定，贴上敷料。
同样的医学操作，看有的人做起来是一种享受，看有的人做则是一种折磨。但每个高手都是从最初的菜鸟成长起来的。
一切准备妥当，我们把小沈送往透析室。小沈依然在病床上安静地躺着，我们在路上的动作尽量轻柔，害怕不小心发出的声响或病床的震动破坏了这份安详。他太累了，太需要休息了，刚才深静脉穿刺时亚历山大大叔的麻药给得很足，筷子般粗细的粗三腔导管放入身体时，他也只是微微挑了一下眉间——当然，我们看到的或许只是代谢性酸中毒时的“发蔫状态”。但不管怎么样，小沈，你会渐渐好起来的，我们，还有其他的医生护士，都在守望着你。
两位年轻的家属帮忙推着病床，那位爷爷虽已年迈，但身体还算硬朗，拄着根拐杖一路跟着我们，有家属想搀他一把，他一挥拐杖拒绝了，眼睛紧盯着躺在病床上的孙子。
到了透析室门口，做好交接，我们重新检查一番小沈深静脉置管的部位：敷料清洁干净，没有渗血。我和亚历山大大叔都松了一口气，互相看着对方点了点头，然后目送着小沈推进了透析间，直到看不见，我们转过身，发现家属们还一个个伸长了脖子往里头望着，小沈母亲的眼眶中饱含泪水，眼看就要落下。
爷爷把拐杖“笃笃”地往地上敲了两声：“给恩人跪下！”五六个家属齐刷刷地跪了下来，小沈母亲终于放声哭了出来。
从医这几年，我最怕两个场景：一个是家属塞红包，但不管是严词拒绝或是婉言谢绝又或是软硬兼施，总归还能推得掉；而真正令人头大的就是这个家属下跪，往往你还没弄清怎么回事别人就已经跪在那了，你只能尴尬地接受。我和亚历山大大叔赶忙上前去把家属们挨个扶起后，我立马借故说有事要先走，把后边的事一股脑儿地留给亚历山大大叔了。亚历山大大叔光溜溜的前半个脑袋冒着豆大的汗珠，无奈地瞪圆了眼睛看着我远去，我仿佛听到他内心的台词：“好你个小子，又把压力留给我了……”
没办法，这世上反应慢的会被反应快的整死。
小沈被收进了肾内科病房，我们几个总值班每天都会去看望他，两位美女总值班还会时不时地想些法子逗他开心。经过几天的透析支持，小沈的状态改观不少，脸上也渐渐有了笑容，他每天都还继续输注着凝血因子，出血应该是止住了，腹部的血块也没再增大。然而，凝血因子的频繁使用毕竟是一笔大开销，急诊科申请垫付的两万元很快要见底了。
外科医生答应手术了。在手术前的一天，下班时我和米梦妮一起离开医院，米梦妮拐到住院处往小沈的住院经费里打了五千元。
“就当是上个月我省下来的房租吧。”她轻松而含蓄地笑了笑，低下脑袋，长长的睫毛低垂着，细微颤动着，轻轻地，犹如羽毛。
因为忙碌，小沈转到外科病房后，我们打照面的机会就少了。后来外科总值班打电话告诉我们，手术很成功，没有发生大出血，梗阻解除后排尿恢复了，肾功能也逐渐好转中。再后来，某一天上午交班时，沈一帆告诉我们小沈昨天出院了，出院的那个晚上家里人打听到内科办公室，见到正在值班的沈一帆，二话不说就跪了下来，沈一帆一时不知所措地呆在那里。
我庆幸那个晚上值班的不是我。
又过了两个月，入秋的一个晚上，我值班。值班手机响起，我一看是抢救室的来电。
“还记得2个月前的小沈吗，他们又来了！”话筒里传出亚历山大大叔的声音。
我心里咯噔一下，挂了手机就往急诊猛冲，跑得气喘吁吁。
“怎么了？”我冲进抢救室。
眼前的小沈好端端地站着，家里人又都来了，除了爷爷和大病初愈的小沈，其他每个人都扛着一个大大的麻袋。
“这些都是俺们那旮旯种的，贼好吃了，你们是救命恩人，都扛一袋回家吧。”爷爷声如洪钟。
“好……好的，谢谢，只是你们……千万别……突然跪下来了！”我还在喘着粗气。
我往亚历山大大叔的肩膀锤了一拳：“不说清楚，害得我……跑得半死。”
“我没说完你就把电话挂了啊，怪谁？”
世界是公平的，有时候反应快的也会被反应慢的整死。
那袋东北大米扛起来真的很累！不过它真的很好吃！
当你做出善举的同时就像是播下了一颗种子，说不定什么时候就会结出果实，用善良来回报你。哪怕在医患关系越来越复杂的今天，大多数医生在第一时间还是愿意相信善良和选择善良。
善良，和命悬一线的生命一样，都需要守望，守住了，也就有了希望。
临床感悟
不友善的“血友病”V。S不言弃的急性肾损伤
苏巧巧 血友病（hemophilia）是一种x染色体连锁的隐性遗传的出血性疾病，常见的包括血友病A和血友病B，分别由于凝血因子VIII和凝血因子IX的质或量的异常所致。通常男性发病，女性携带，患病率为5～10/10万人。血友病A约占血友病病人的80％，以自幼反复关节、肌肉、皮肤黏膜出血为特点，严重者可有内脏、中枢神经系统出血，关节畸形和致残率高。
米梦妮 出血性疾病若发现血小板计数和凝血酶原时间（PT）正常而APTT延长，需警惕血友病。此时需检测FVⅢ：C/FIX：C血浆水平，据此可以作出分型诊断；重型FVⅢ：C/FIX：C＜2％，中型≥2％～5％，轻型≥5％～25％，亚临床型≥5％～45％。临床实践证明，血友病非手术禁忌证，但围手术期必须定时检测FVⅢ：C/FIX：C水平。拿血友病A来说，围手术期术前需使血液中Ⅷ因子浓度需要达到正常人的60～120％，术后4天Ⅷ因子浓度需要维持在60％以上，术后5～8天需要维持40％以上。
我 急性肾损伤（acute kidney injury； AKI）是涉及多个学科的危重急症。哪怕小幅度的肌酐上升�
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