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因为是医生-第4部分
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实习开始时，我更是一门心思地钟情于外科，或者说总是把自己装得像个外科医生。但遗憾的是，我实习的起始站不在外科的任何一个病房，而是在消化内科。
和外科手术驰骋沙场的感觉截然不同，消化内科战线冗长，食管而下，直至肛门的消化道，外加肝、胆、胰、脾这几个关系密切的脏器，都是你的势力范围，要摸透一种疾病的秉性由不得你不慢下性子。战线长也就罢了，问题就在你还不能把肚子剖开，亲自到“战场”上去厮杀，而是要学会一些奇怪的招式，歼敌于无形：你要善于发现病史中的蛛丝马迹，你要在查体时注意视触叩听，你还要懂得分析每一项检查结果，而你手头的“武器”只是一根消化内镜——大多数情况下，你拿着它去侦查一下“战场”还是凑合的……如果把疾病比作这漫长战线上的一枚地雷，消化内科医生就是拿着探测器小心翼翼、步步为营的工兵。
我跟着当时的一个住院医生分管几个腹痛原因待查的病人。每天的生活从上午七点的量血压、询问饮食、观察大便开始，到晚上七点的量血压、询问饮食、观察大便结束，中间夹杂着主治医生查房和专业组查房，然后剩下的还就是查体、询问饮食和观察大便，我倒是挺希望带病人外出检查或者查找回报的化验结果——那是我的“透气”时间。五天过去了，胃镜、肠镜、腹部CT都做了，我们还是找不到腹痛的原因。
“要我说，直接做个剖腹探查就一目了然了。”第六天查房时，我终于忍不住脱口而出。
“但有时候你还是会一无所获。”主治医生叫费琪雯，人如其名，一个温柔的女性，披肩发，普通话中夹杂着一些江南口音。
“内科医生和外科医生看病就是不一样。就好比要判断一个黑盒子里装着什么东西，内科医生只懂得上前敲敲碰碰，最多再用手电筒照照，然后剩下的就是我猜，我猜，我猜猜猜；外科医生才不管这些，上前直接把盒子劈开，里面的东西该是什么就是什么，这叫做干脆利落。”我的口气中带着几分不屑。
“话虽如此，可是别忘了还要把盒子恢复成原来的样子哦。”费琪雯医生抬头看着我笑了，眼睛眯成好看的一条线。
“这有何难？有本事把盒子劈开，自然也有本事让它恢复。缝合、打结而已嘛，那可是外科的基本功——”我比画着打结的动作，正准备再说些什么，费雯韵医生的会诊呼机响了。
费医生回完电话，微笑地对我说：“来自手术室的急会诊，看来我们的外科朋友在手术中遇到点问题，痴迷外科的小朋友要不要和我一起去看一看呢？”
“当然。”手术室里有我喜欢的空气，我自然是不会放过这样的机会的，尽管我对自己已经实习了还被唤作小朋友略有些心存不满。
一路小跑跟着费琪雯医生到了手术室，我发现这位个子小巧的江南女子走起路来步伐还真不小。
换拖鞋，穿刷手服，洗手，戴上一次性口罩和帽子……我怀揣着兴奋完成这一系列动作，望着穿衣镜，我很满意自己现在的样子。
走出更衣室，穿过一扇自动门，来到一条长廊，长廊的两侧排列着一间间的手术间。要我说，手术室一定是人世间最为丰富的情感汇聚地，这里隔着时空，网织着医生、护士、手术台上的病人，以及等待区家属和朋友最真实浓烈的感受：欢喜、期待、感激、希望、失望、绝望、破涕而笑、喜极而哭、对生的渴求、对死的畏惧、对生命的领悟……所有的一切，每天都在这里上演。
费琪雯医生候在自动门的另一头，刷手服穿出一身的干练，“8号手术间，快点”，她边说边走，我紧随其后，一路小跑。
8号手术间的门开启，无影灯下汇聚着一道道焦急的目光，这里集合着一支优秀的手术团队，担任主刀的是基本外科年轻有为的张韦教授，在我的印象中，他沉稳、睿智，是手术战场上的常胜将军，早在34岁时就完成了难度极高的Whipple术（1），其复杂程度可谓腹部外科手术中的桂冠，手术内容包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合，这样的过程往往需要耗上10个小时甚至更久。成功完成这样的手术，也就成就了一个外科医生从手术医生到医学大师的蜕变。
然而此时，这位大师一向笃定的目光中闪烁着一缕焦急，看到费琪雯医生的出现，他眼中的焦急开始蒸发，沉稳重新夺回了它的阵地：“45岁男性，急诊收入院，2天前酗酒后腹痛，随后出现发热和黄疸，化验发现白细胞、胆红素和淀粉酶一路飙升，B超和CT发现胆总管结石和胰腺肿胀、坏死。诊断急性梗阻性化脓性胆管炎合并急性重症胰腺炎。手术很简单：切开胆总管，取出结石，放置T型引流管。本来挺干脆的手术，做到后来，我们发觉病人的呼吸越来越困难，勉强放完T管完成了手术，但现在看来根本没法脱离呼吸机回恢复室。”
“是的，呼吸条件越来越高，不适合麻醉唤醒。”麻醉医生摆弄了几下呼吸机的旋钮，又埋头检查一番气管插管，大家都看着他，一时间手术室里沉静得仿佛能听到思考的声音，但旋即就被呼吸机报警的声响打断，“唉，又是气道压力高！”
我随费琪雯医生来到手术台前，围在手术台边上的外科医生们很主动地让出一条道，这“狐假虎威”的感觉让我脸上一潮，但随即被眼前这位病人给我带来的冲击感所冲淡：
这是一个中年发福的男性，手术刚完成，身上的铺巾已经褪去，露着圆鼓鼓的肚腩，肚脐周围一片青紫，这是急性出血坏死性胰腺炎有名的Cullen征（2），它的出现意味着腹膜后出血沿着组织间隙渗到了腹壁皮下。右上腹部有一处新缝合的手术刀口，紧绷着的线头簇拥着一根引流管，随着腹部的起伏波动，一团团黏糊糊的黄绿色液体从管口涌出。病人口中伸出来的气管插管连接着呼吸机，呼吸机卖力地工作着，间或“嘀—”地发出一声警报，不耐烦地提示业已升高的气道压力。床沿下垂着一个尿袋，里面盛着一点点黄得发亮的尿液，这是尿中胆红素增高的结果：胆总管结石堵住了胆汁流往肠道的去路，里面的胆红素被逼得只能到尿道另谋出路。
“好厉害的胰腺炎！”我不禁惊愕。
“是的，这一切悲剧源于胆总管的这些结石。”费医生指了指手术台边上托盘里的几枚取出来的结石，“正常的胆汁流动能够阻碍来自肠道的细菌附着在胆道，这些结石造成胆管梗阻后，细菌开始在胆囊聚集和繁殖，造成胆管压力进一步升高，耐不住寂寞的细菌和它们产生的毒素冲破肝脏胆血屏障，进入血液循环，造成败血症，病人表现出腹痛、发热寒战、黄疸的查科（Charcot）三联征，如果严重感染导致休克和中枢神经系统抑制，则构成Reynold五联征。至于胰腺炎，和这些结石也脱不了干系，兵分两路的胰管和胆管在进入肠道前汇聚于十二指肠乳头，胆总管阻塞后，胆管里蜂拥而至的胆汁就会逆流到胰管诱发胰腺炎。”
“真够倒霉的，两种重病，哪个都惹不起，还不幸同时摊上了。”围在一旁的器械护士（3）说道。
“同时惹上两种病是有理由的，本来胆道的基础路况就不好，这一大量喝酒，十二指肠乳头水肿、痉挛，路况更加岌岌可危，再加上酒精刺激胰腺分泌造成‘交通高峰’，在这种情况不发生交通事故才怪呢！”
“压倒骆驼的最后一根稻草。”张韦教授若有所思，“费医生，还是快点帮我们解决一下呼吸困难的事吧，你觉得是胰腺炎导致的吗？”
“ARDS，急性呼吸窘迫综合征吧？”我这个小跟班冷不丁冒出一句，费医生则拿过麻醉机边上的听诊器，贴在病人胸壁上，听诊数秒后，移动方寸，仔细探查着每一块肺野。
胰腺炎是个狠角色，“炎”字两团火，城门失火，殃及池鱼，胰腺害了火，这团熊熊烈火会释放出大量炎症细胞和炎症因子进入循环系统，带着全身各个脏器一起焚烧。肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官，受循环中的炎症细胞和因子的影响最大，所以首当其冲地成为重灾区，也就产生了呼吸窘迫综合征。我在脑海里回顾了一下课本上胰腺炎的章节，对自己刚才的推理很是满意。
听诊完毕，费医生将听诊器捏在手指间盘旋着，若有所思：“让我看看血气分析的结果吧。”
麻醉医生将化验单递了过去，费医生接过化验单，又抬头指了指呼吸机的参数：“是在这个呼吸条件下查的血气吗？”
“是的。”
费医生埋头盯着化验单，嘴角边的口罩轻微起伏着，感觉她正对照数据进行着口算，大约过了十多秒，她抬起头来，眉毛一扬：“不是ARDS！”
“啊？不是？”几个声音同时响起，看来惊讶的不只我一个人。
“ARDS的病理状态下，炎症浸润下的肺脏会有渗出表现，肺泡表面盖着一层液体，气体难以弥散通过肺泡膜，氧合能力下降，血气分析可以看出肺泡气动脉血氧分压差（P（Aa）O2）的明显升高，而通过计算，病人的这项指标是正常的。并且，如果是ARDS，由于肺泡表面的液体，用听诊器听起来会有小水泡音，但这个病人的肺野听起来很干净。麻醉医生，病人在手术过程中的气道分泌物也不多吧？”
“是的，的确如此。”
“这说明肺脏的液体渗出不明显。”
“那这究竟是怎么回事呢？”张韦教授皱起眉头，“手术开始的时候，呼吸困难还没这么明显。”
“手术时间有多久？”
“从开始麻醉算起也就一个小时吧。”
“咦？”我盯着床沿下垂的尿袋，感到有点奇怪，蹲下去仔细看了看，“尿管是麻醉准备时放置的吗？尿量才这么一点儿？”
放置尿管是常规的术前准备，可以让肾脏产生的尿液直接引到尿袋中。正常人每天尿量少说也有1000毫升以上，也就是每小时40毫升以上，而现在尿袋里那一点点尿液很可能说明肾脏出了问题。当然，重症急性胰腺炎合并肾脏功能衰竭也是很常见的，也就是说胰腺炎这团火烧到肾脏了。
“准确地说，尿管是今天早晨在外科病房插的，距离现在有2小时了！的确奇怪，该不会是肾衰了吧？”手术护士说道。
“程君浩，好眼力！你提醒了我。”费琪雯医生赞赏地拍了一下我的肩膀，转头对麻醉医生说，“术中输液多少？有无发生过低血压？”
“860毫升，血压还可以吧，手术前100/50mmHg，手术中还更高些，都在130/80mmHg以上，手术结束缝完刀口血压又回到了100/50mmHg左右。”麻醉医生核对了一下麻醉记录单。
“手术缝合困难吗？”费医生又看着张韦教授。
“嗯，缝合时张力的确是有点大……”张教授有些疑惑，“不过这有什么关系吗？”
“这是ACS！”
“Acute Coronary Syndrome？急性冠脉综合征？不会吧，全程监护下心脏是正常的。”麻醉医生瞪大了眼睛。
“是另一个ACS：Abdominal partment Syndrome，腹腔间隔综
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