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中医内科学-第61部分
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《景岳全书·黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水。火清则溺清，溺清则黄自退。”“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退。”“古有五疸之辨，日黄汗，曰黄疸，日谷疸，日酒疸，日女劳疸。总之，汗出染衣如柏汁者，日黄汗；身面眼目黄如金色，小便黄而无汗者，曰黄疸；因饮食伤脾而得者，日谷疸；因酒后伤湿而得者，曰酒疸；因色欲伤阴而得者，曰女劳疸。虽其名目如此，总不出阴阳二证，大多阳证多实，阴证多虚，虚实弗失，得其要矣。”
附萎黄
萎黄一证，与黄疸有所不同，其主要症状为两目不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，小便通畅而色清，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脉象濡细。
本病是由于虫积食滞、劳伤过度或饥饱失宜，导致脾土虚弱，水谷不能化精微而生气血，气血衰少，外不能滋润皮肤肌肉，内无以营养脏腑，以致肌肤萎黄，无光泽。此外，失血过多，或久病、大病之后，血亏气耗，肌肤失养而发本病，临床亦属常见。
在治疗上主要是调理脾胃，益气补血，方可选用黄芪建中汤或人参养荣汤之类。前方温中健脾，多用于脾胃虚弱、气血亏虚的轻证；后方益气养血，多用于脾胃虚弱、气血亏虚的重证。常用药如炙黄芪、党参、白术、炙甘草补气健脾；当归、白芍、熟地、阿胶滋养阴血；桂枝、砂仁温中和胃。
若兼阳虚，可加制附子；若兼阴虚者，方中桂枝、生姜等辛温之品宜酌减或不用；由钩虫病引起者，还应给予驱虫治疗，可酌情选用榧子、雷丸、槟榔、百部、鹤虱、贯众等药。
第三节积聚
积聚是由于体虚复感外邪、情志饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。分别言之，积，触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病；聚，触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。
积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》将积与聚区别开来，指出：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。明·张介宾《景岳全书·杂证谟》认为积聚治疗“然欲总其要，不过四法，日攻日消日散曰补四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等方。明·李中梓《医宗必读·积聚》将攻补两法与积聚初、中、末三个阶段有机地结合起来，对临床至今仍有重要的指导意义。此外，唐·孙思邈《千金方》、唐·’王焘《外台秘要》、明·李梃《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。
历代医籍中，积聚亦称为“徽瘕”，如《金匮要略…疟病脉证并治》将疟后形成的积块（疟母）称为“徽瘕”。清·丹波元坚《杂病广要·积聚》明确指出：“徽即积，瘕即聚。”此外，《难经·五十六难》记载的肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚，宋…王怀隐等《太平圣惠方·治痃癖诸方》记载的痃癖，元·朱震亨《丹溪心法·积聚痞块》记载的痞块等，按其性质和临床表现，亦均可归入积聚的范围。
现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、腹盆腔肿瘤、增生型肠结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。
【病因病机】
积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，外邪侵袭，以及病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈，且常交错夹杂，混合致病，以致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结，或兼痰湿凝滞，而成积聚。
一、病因
1。情志失调
情志抑郁，肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀，日积月累，而成积聚。如清·尤怡《金匮翼·积聚统论》云：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”
2。饮食所伤
酒食不节，饥饱失宜，或嗜食肥甘厚味、辛辣生冷，脾胃受损，运化失健，水谷精微不布，湿浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证；病久入络，痰浊与气血相搏，结为积块，而成积证。如《景岳全书·痢疾论》云：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。”
3。外邪侵袭
寒、湿、热等多种外邪及邪毒侵袭人体，稽留不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。如隋·巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》云：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”
4。他病续发
黄疸、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒（血吸虫等），阻滞脉道，气血不畅，脉络瘀阻；虚劳日久，或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞等，皆可导致积聚的形成。
此外，积聚的形成及演变均与人体正气的强弱密切相关。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·积聚徽瘕痃癖痞源流》云：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”
二、病机
本病病理因素有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，最终影响气血津液运行并损伤人体正气，导致气滞血瘀结成积聚，故气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化，气机阻滞、瘀血内结是其主要病机。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。
病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。
本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关，故《素问·经脉别论》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”
少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积证。瘕积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则癞积愈加不易消散，甚则逐渐增大，病势进一步发展，还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疸；气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。腹内结块，或胀或痛为本病的主要症状。
2。聚证以腹中气聚，聚散无常，聚时结块，散则无形，攻窜胀痛，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。
3。积证以腹内积块，触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定处为临床特征。
4。常有情志抑郁，饮食不节，外邪侵袭，或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢、虚劳等病史。
二、病证鉴别
积聚与痞满：积聚与痞满均可因情志失调而致气滞痰阻，出现胀满之症，但痞满是指自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形征可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除腹部胀满外，更有聚证发时有形可见，积证可扪及腹内积块，其病变部位重在肝脾。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨积与聚
积聚虽常相兼为患，然病机、主症皆有不同。聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，腹内结块望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处，病程较短，病情一般较轻，治疗较易；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血瘀为主，腹内结块望之可无形，但触之有积块，固定不移，痛有定处，病程较长，病情一般较重，治疗较难。
2。辨虚实
根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块增大，质地较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期，日久瘀结不去，正气大伤，则以正虚为主。
3。辨部位
积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。如右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；左胁腹积块，伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，病在肝脾；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、黑便等症状者，病在胃；腹部积块伴便秘或腹泻、消瘦乏力或便下脓血者，病在肠。
4。辨标本缓急
在积聚的病程中，由于病情的发展，常可出现一些危重急症。如出现血热妄行、气不摄血或瘀血内积而吐血、便血；因胃失和降，胃气上逆而剧烈呕吐；因肝胆郁滞，胆汁外溢而出现黄疸等。这些证候对积聚本病而言，属于标，应按照急则治其标或标本兼顾的原则及时处理。
二、治疗原则
聚证病在气分，重在调气，以疏肝理气、行气消聚为基本治则；积证病在血分，重在活血，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。要注意依据病情发展、病机演变，区分不同阶段，适度调整攻补的策略。积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予攻补兼施；后期以正虚为主，应予扶正消积。明·李中梓《医宗必读·积聚》曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
三、证治分类
（一）聚证
1。肝气郁结证
症状：腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁胀闷不适，常随情绪波动而起伏，舌淡苔薄，脉弦。
证机概要：肝失疏泄，气聚腹中。
治法：疏肝解郁，行气消聚。
代表方：逍遥散加减。本方具有疏肝解郁、健脾养血之功效，适用于肝气郁结，脾弱血虚之证。
常用药：柴胡、当归、白芍、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金行气散结；白术、茯苓、生姜、甘草调理脾胃。
兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；兼有热象者，加左金丸泻肝清热�
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